訪問リハビリについて

平成22年12月受付

市民の声

　現在母は要介護５です。現在訪問入浴と訪問リハビリ（整形外科病院の理学療法士による）、そして訪問看護と訪問診療のサービスを受けています。先日ケアマネージャーから訪問リハビリを受ける場合、月に一度理学療法士を派遣している病院の診察を受けなくてはいけないと言われました。完全に寝たきりではないので、行けないことはありませんが、受診するのに月1回とはいえ病院まで行くのはとても大変で、付き添う家族にも、そして本人にもかなりの負担になります。そして認知症で大声を出すので、待合室で他の患者さんと一緒に診察を待つのも非常に気をつかいます。もちろん診察代、交通費など経済的な負担もあります。現在訪問診療をお願いしている主治医（内科医）と理学療法士との間で毎月報告と指示のやりとりをしています。主治医は全体を診てくれていますし、訪問看護で看護士との連携もとれており、母の状態を把握してくれています。どうか今まで通り、月に1度の受診をしなくても訪問リハビリを受けられるようにして下さい。
　一方で訪問ステーションのような病院ではなく派遣だけを行うところは、月に1度の受診は必要ないとのことでした。そしてこの通達は全国統一ではないということでした。とにかくこれ以上家族の介護負担を大きくしないで頂きたく、なにとぞよろしくお願いいたします。

市の対応

　訪問リハビリについて、お答えいたします。
　一般に訪問リハビリと言われているものには、介護保険制度上、①「訪問看護事業所」の理学療法士等が行うものと、②「訪問リハビリテーション事業所」の理学療法士等が行うものの２種類があり、さらに、①の「訪問看護事業所」が行うものについては(ア)訪問看護ステーションが行うものと、(イ)医療機関が行うものに分けられます。
　①(ア)ついては、主治医が訪問看護ステーションに交付した指示書の有効期間内についてリハビリの提供が可能とされており、有効期間については、主治医の判断に任されています。
　①(イ)、②については、指示を行う医師の診療の日から１月以内についてリハビリの提供が可能とされており、訪問リハビリを継続して利用するためには、毎月の診療が必要となります。
　いずれの場合も、現行制度上、訪問リハビリの利用に当たっては、定期的な医師の診療（通院による診療のほか、医師による訪問診療でも構いません。）が必要となります。この取扱いは、従来から国、県の見解として提示されておりますが、事業所によって取扱いが徹底されていなかったことから、福岡市では適切な取扱いを行うように、事業所に対して通知を行っております。
　通院ができない利用者については、医師による訪問診療で対応すべきですので、今後、市としては医療機関等に訪問診療の体制の確保を指導していくほか、制度上の問題による利用者への不都合等につきましては、国に対して制度の見直し等の要望を行っていきますので、ご理解のほどよろしくお願いいたします。

お問い合わせ

部署： 保健福祉局高齢者・障がい者部高齢者施策推進課
住所： 福岡市中央区天神１丁目８の１
電話番号： 092-711-4257
ＦＡＸ番号： 092-711-4818
sesakusuishin.PHWB@city.fukuoka.lg.jp
掲載されていたHP

・福岡市行政担当（発信元）
・厚生労働省老人保健課
・PT・OT福岡県士会
以上へ電話等で問い合わせたが、新たな通達ではなく、今まで通りの内容事項の徹底をはかったとのこと。解釈については通達にある内容が正しいという認識。
訪問リハの指示を出している医師がリハ実施計画書の作成に参画していることが必要であり、状態が変化した場合や内容の変更が必要な場合、医師の指示のもとという前提がある限り当該医師の判断が必要。そのためにも診察を受けておく必要はある。

・今月より受診、往診の対応を開始した
・新規依頼の方から対応開始した
・まだ対応できていない
・受診困難な方への往診は検討中
・外部主治医への説明について検討中
・受診困難な方で事業所の変更があった
・筑後地区周辺の病院では内容が全く周知されていない
・大野城市役所より今年度中に対応するように連絡があった

・今年度中には体制が整えられるよう動いていく
・今回の変化でも実績をきちんとあげられるようにしていかないと、リハの必要性を問われることになるだろうから・・・
・質問事項、アップしてほしい内容等があればホームページへ

• 福岡市の行政担当窓口は「過去は問わないが、すみやかに対応」とのこと

• 診療情報提供書の起算日である受診日と指示書の起算日である受診日の期間が空いた場合に訪問リハビリの対応をどうするか
• 自院をどうしても受診できない場合にどのように対応するか

• 自院の訪問診療を行う場合、定期的な訪問診療になるため在宅患者訪問診療料(830点)で算定できます。
• 以下のサイトを参照下さい。
• ※自分も初めての部分で知識不足の部分もありますので、何か間違えている点などありましたらご連絡下さい。

詳細サイト

1. 利用者のかかりつけ医への定期受診 (毎月)
2. 受診日を基準にしてかかりつけ医に診療情報提供書を作成してもらう
3. 診療情報提供書を手渡し・郵送などの手段で毎月もらう
4. 自院を受診(訪問診療・外来受診などの手段で)の後に、自院のDr,に診療情報提供書と照らし合わせて指示書を作成してもらう(毎月)
5. 指示書を元に訪問リハビリを実施
6. 月末にかかりつけ医(ケアマネも)へ報告書・計画書を手渡し・郵送する

ざっくりまとめると以上の手段になるかと思いますが、心配な面としてはかかりつけ医の診察日と自院の診察日の時間が空いた場合の訪問リハビリをどうするか…
基本としては指示書が無いため、その間の訪問リハビリは中止になるが、そういったケースがどの程度出てくるのか…
報告書・計画書はかかりつけ医と指示書を作成したDr,まで渡さすべきか…
こちらに関しては同じ報告書・計画書を作成して、名前を変えて渡せば良いので大変な問題では無いと思いますが、各施設での対応などどうされますでしょうか？
今までかかりつけ医の受診は必ずあるでしょうが、自院の受診方法をどうするか。自院を外来受診して貰える場合は良いが、外来受診が身体的・家族の介助面的などの理由により困難な場合、指示書作成が困難なため、訪問リハビリが行えない。
そのようなケースをどうするのか???
一番は自院のDr,が訪問診療を実施してくれるようになれば良いのですが、簡単な話では無いと思いますし…

その他にも問題が出てくる場合があれば情報をお待ちしております。
なるべく情報をまとめて、HPに公開し、検討するためのデータになればと思います。

厚生労働省　老人保健課への問い合わせ及び回答は以下の通りとのこと。

• 「現行の制度運営では、２重診療実施が正しい」
• 「念のため、県に確認してください」とのこと。
• 解釈の通達文書はないようです。

また、PT、OT県士会の返答も、同様のものでした。

以上の結果を踏まえると、今回の福岡市の指導が正しいことになり、各病院のダブル受診のための対応を行う準備が必要になります。
大野城市からは今年度中に対応をするように指導があっていますので、周辺の市町村に現状のシステムからの移行期間の猶予を確認した方が良いと思われます。
また、ダブル受診のシステムについては、各病院の対応になるかと思います。

その他何か情報や質問がありましたらご連絡下さい。

とある施設が福岡市に確認をしたところ、現在の利用者に関しては望ましいのみで、ダブル受診じゃ無くても良いとのこと。しかし、新規利用者に関してはダブル受診が絶対に必要と返答したとのこと。

春日市のケアマネからも、同じ通達が届く予定との情報が入ったとのこと

大野城市より直接電話連絡があり、現在の指示書の流れを確認。
大野城市も協議した結果、ダブル受診が正式なため、来年４月までに対応するように指導あり。
今後訪問リハビリが困難な利用者が出てくることを伝えるもそういった制度のため仕方ないとの返答であった。

現在情報待ち

1.参加者

• 大木整形・リハビリ医院、西福岡病院、たたらリハビリテーション病院、千鳥橋病院、誠愛リハビリテーション病院、福岡市医師会訪問看護ST、大森整形外科医院、那珂川病院、朝倉健生病院

2.通知内容

• 別の医療機関の医師から情報提供を受けて行う場合の（介護予防）訪問リハビリテーションの取り扱いについて（H22.10.6 付）
  • 別の医療機関の医師による診察は毎月必要である。
  • 別の医療機関の医師から情報提供を受けた場合であっても、訪問リハビリテーション事業所の医師が、利用者について改めて毎月診察する事が必要である。
  • 今後、上記のように取り扱うよう通知します。

3.現時点で確認できたこと

• 参加事業所の中では、別医療機関からの診療情報提供書をもとに、担当医師に指示をもらっており、毎月両方への受診を実施してもらっている事業所はない。
  • →今まではその方法で、特に問題となることや指摘を受けたことはない。
• 参加事業所のほとんどは、別医療機関から情報提供を受けている利用者が半数を超えているため、すぐに通知のとおりに対応することは困難。
• 福岡市以外の地域については通達がきていない。
• 各事業所とも対応については未定。

4.今後の対応について

• 全国組織、県レベルへ報告、対応策の方向性について打診する。
• 個々での福岡市への問い合わせは控える。

<詳細PDFファイル>

1.訪問リハビリテーションの取り扱い

• 別の医療機関の医師による診療は毎月必要である。
• 別の医療機関からの情報提供を受けた場合であっても、訪問リハビリテーション事業所の医師が、利用者について改めて毎月診察することが必要である。

2.参考通知

• (1)老企第36号第2の5(1)①、老計発第0317001号・老振発第0317001号・老老発第0317001
• 　 号別紙1第2の5(1)①より
  • 別の医療機関の医師から情報提供を受けて、(介護予防)訪問リハビリテーションを実施した場合には、情報提供を行った医療機関の医師による当該情報提供の基礎となる診療の日から１月以内に行われた場合に算定する。
• (2)「介護サービス関係Ｑ＆A集」 No.227 (H15年05月30日付け介護保険情報 Vol.151より)
  • 別の医療機関の医師から情報提供を受けて訪問リハビリテーションを実施する場合の取り扱いについて
    • 訪問リハビリテーションは、別の医療機関の医師から情報提供を受けて実施する事ができるが、この場合、訪問リハビリテーションを利用する患者(患者の病状について変化がないものに限る)に関し、訪問診療を行っている医療機関が、患者の同意を得て、当該患者に対して継続して訪問リハビリテーションを行っている医療機関に対して、診療状況を示す文書を添えて、当該患者の療養上必要奈情報を提供した場合には、当該診療情報の提供を行った医療機関において、当該診療情報提供の基礎となる診療のあった日から1月以内に行われた場頤位に算定される。
    • この場合における訪問リハビリテーション計画は、情報提供を受けた医療機関の医師の診療に基づき作製されるものであることから、当該情報提供を受けた医療機関の医師がPTに訪問リハビリテーションの指示を出すことになる。
• (3)「介護サービス関係Q&A集」No.228 (H15年05月30日付け介護保険最新情報Vol.151より)
  • 老人保健施設が行う訪問リハビリテーションの取り扱いについて
    • 老人保健施設が行う訪問リハビリテーションは、指示を行う老人保健施設の医師が入居者の退所時又は当該老人保健施設で行っていた通所リハビリテーションを最後に利用した日、あるいはその直近に行った診療の日から1月以内に行われた場合に算定できる。
    • また、別の医療機関の医師から情報提供を受けて訪問リハビリテーションを実施する事ができるが、この場合、訪問リハビリテーションを実施するが、この場合、訪問リハビリテーションを利用する患者(患者の病状が特に変化がないものに限る)に関し、訪問診療を行っている医療機関が、患者の同意を得て、当該患者に対して継続して訪問リハビリテーションを行っている医療機関に対して、往診状況を示す文書を添えて、当該患者の療養上必要奈情報を提供した場合には、当該診療情報の提供を行った医療機関において、当該診療情報提供の基礎となる診療のあった日から1月以内に行われた場合に算定される。
    • なお、訪問リハビリテーション計画は、老人保健施設の医師の診療に基づき作成される必要があるが、この診療とは、訪問リハビリテーション計画の作成に要する診療行為であり、老人保健施設又は利用者の居宅において行われる。

問い合わせ

福岡市保健福祉局 高齢者・障がい者部 高齢者施策推進課 在宅サービス指導係
〒810-8620　福岡市中央区天神1-8-1
電話 711-4257
FAX 762-3328

掲載HP